Cахарный диабет и COVID-19

С момента вспышки коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2019 г., многочисленные исследования и наблюдения клиницистов свидетельствуют о более тяжелых исходах болезни при наличии сопутствующих заболеваний. Около 70% пациентов с коморбидными состояниями требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии³.

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний⁴. Частота встречаемости СД среди госпитализированных пациентов с COVID-19 колеблется в пределах от 10 до 34%³.

Согласно информации, опубликованной в Journal of Diabetes and Centers и на странице Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), СД является заболеванием, которое на 50% увеличивает риск летального исхода у пациентов с COVID-19 по сравнению с пациентами с COVID-19 без СД.

Пациенты с СД имеют более высокий риск госпитализации, риск развития тяжелой пневмонии и более высокую смертность по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом. Кроме того, патогенез СД связан с хроническим воспалением, которое способствует более тяжелому течению респираторного дистресс-синдрома, развивающимся на фоне COVID-19.

Ряд исследований продемонстрировал, что изменение иммунного профиля при СД имеет вектор от регуляторных Т-клеток к провоспалительным Th1 и Th17 CD4+ T-клеткам³.

Положение усугубляет тот факт, что любые респираторные инфекции сопровождаются временным развитием инсулинорезистентности, особенно у людей с избыточным весом. При сочетании СД и COVID-19 ситуация осложняется необходимостью назначения глюкокортикоидов, что может привести к увеличению дозы препаратов для терапии СД и, как следствие, повышению риска развития гипогликемии³.

Последние данные продемонстрировали, что SARS-CoV-2 также может вызвать прямое повреждение поджелудочной железы, что может усугубить гипергликемию и даже вызвать развитие диабета у людей, ранее не страдающих диабетом².

Для пациентов с СД и подтвержденным или подозреваемым COVID-19 необходим тщательный мониторинг уровня гликемии для предотвращения осложнений, таких как диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) или гипогликемии⁵.

Многочисленные метаанализы демонстрируют связь между риском госпитализации и смертности пациентов с COVID-19 и СД.

Согласно информации, опубликованной на PubMed, Cochrane, medRxiv, 47 клинических исследований подтвердили, что риск прогрессирования заболевания (ОР = 2,32, 95% ДИ = 1,90–2,83, Z = 8,30, p <0,00001) и смертность (ОР = 2,52, 95% ДИ = 1,93–3,30, Z = 6,79, p <0,00001) значительно выше у пациентов с COVID-19, страдающих сахарным диабетом, чем у пациентов без диабета¹.

В Италии из 355 случаев смерти от COVID-19, рассмотренные в обзоре, 35,5% страдали диабетом, 23 с предполагаемой общей распространенностью диабета среди населения в 20,3%⁵.

При анализе данных 44 672 пациентов Китайский центр по контролю за заболеваниями сообщил, что уровень смертности среди больных с диабетом составляет 7,3% по сравнению с 2,3% во всей популяции⁵.

Рекомендации по контролю гликемии

В Китае при оценке 174 человек, находящихся на лечении в стационаре, 37,5% больных перевели с пероральной терапии на инсулин, а 29,2% пациентов выписаны с увеличенной дозой инсулина⁵.

У пациентов с СД 1 типа и COVID-19 важно обеспечить беспрепятственный доступ к экстренной медицинской помощи, а также постоянный мониторинг уровня глюкозы крови. Больным в критическом состоянии рекомендованы внутривенные инфузии инсулина. Для пациентов с COVID-19 средней степени тяжести, не нуждающихся в интенсивной терапии, а также больным с гипергликемией (> 7,77 ммоль / л) рекомендован режим непрерывной инфузии инсулина с целью достижения уровня глюкозы в крови 7,77–9,99 ммоль / л, что демонстрирует значительное снижение риска комбинированной конечной точки (перевод в ОИТ, искусственная вентиляция легких или смерть, p <0,01). Также возможно назначение базис-болюсных режимов инсулинотерапии⁵

У пациентов с СД 2 типа, принимающих пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), следует оценить степень компенсации заболевания, состояние органов и систем, прогноз и риск развития осложнений.

Последние данные крупного метаанализа, предполагают, что использование метформина может снизить уровень смертности (ОР 0,54; 95% ДИ: 0,32–0,90, p = 0,02). Однако, пациентам с обезвоживанием из-за риска развития молочнокислого ацидоза (МКА) следует прекратить прием метформина. Также исследователи предлагают контролировать функцию почек из-за риска почечной недостаточности, особенно с учетом возможного повреждения почек, идентифицированного с COVID-19⁵.

Аналогичную рекомендацию исследователи дают для ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера - 2 (иНГЛТ-2) на основании риска возникновения диабетического кетоацидоза у пациентов с СД.

Препараты сульфонилмочевины (СМ) рекомендуется прекратить во избежание риска гипогликемии.

Во время терапии препаратами из группы агонистов глюкагоноподобного пептида-1 рекомендуется снизить объем потребляемой жидкости и мониторировать функцию почек.

Заключение

Результаты метаанализов^1-3 четко продемонстрировали, что риск прогрессирования заболевания и смертность значительно выше у пациентов с COVID-19, страдающих сахарным диабетом, чем у пациентов без диабета. Кроме того, имеются данные, что у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе или сахарным диабетом на 50–60% выше повышенный риск легочной инфекции.

Контроль уровня глюкозы в крови и сопутствующих заболеваний должен быть индивидуальным, чтобы снизить частоту осложнений и снизить нагрузку на системы здравоохранения².

Необходимы дальнейшие клинические исследования для оценки долгосрочных последствий COVID-19 на течение СД и риска развития осложнений⁵.

Литература:

1.     Seshadri R.V. et al., Diabetes and COVID-19: A pooled analysis related to disease severity and mortality. Prim Care Diabetes 2021 Feb;15(1):24-27. doi:10.1016/j.pcd.2020.08.015.
2.     Lima-Martinez Marcus M. et al., COVID-19 y diabetes mellitus: una relación bidireccional. Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis 33 (2021) 151---157
3.     Gasmin A. et al., Interrelations between COVID-19 and other disorders. Clinical Immunology 224 (2021) 108651. https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.108651
4.     Данные ВОЗ https://www.who.int/   доступ от 11.06.2021
5.     Fleming N. et al., An overview of COVID-19 in people with diabetes: Pathophysiology and considerations in the inpatient setting. Diabetic Medicine. 2021;00:e14509. doi: 10.1111/dme.14509. Epub 2021 Feb 5.