Неизменная актуальность сахарного диабета (СД) связана не только с его широкой распространенностью, ростом заболеваемости, тяжелыми осложнениями, но и большим спектром коморбидных заболеваний, ухудшающих его течение. Темпы роста распространенности СД опережают все прогнозы Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации диабета. Так, десятилетие назад предполагали, что к 2025 г. число больных диабетом в мире достигнет 438 млн человек, однако уже в 2019 г., за 6 лет до обозначенного срока, были зарегистрированы 463 млн случаев, 95% из которых составил СД 2-го типа (СД 2) [1]. При этом многочисленные исследования доказали, что реальное число больных вдвое больше, а длительный, порой многолетний период времени от первой гипергликемии до установления диагноза СД способствует не только прогрессии его сосудистых осложнений, но и развитию коморбидной патологии [2, 3]. В то же время СД 2 отягощает течение многих коморбидных состояний – сердечно-сосудистой патологии, заболеваний печени, почек и многих других, а наличие сопутствующих заболеваний ассоциировано с нарастанием тяжести как самого диабета, так и диабетических осложнений [4–6]. Вопросы ведения больных СД 2 и коморбидными заболеваниями крайне актуальны и сложны, требуя особого внимания при выборе терапии с учетом межлекарственных взаимодействий [7].
В то же время доказаны гендерные отличия в заболеваемости СД и распространенности диабетических осложнений. Так, женщины болеют СД 2 более чем вдвое чаще мужчин [8]. Вместе с тем мужчины имеют более высокий риск диабетических микрососудистых осложнений, тогда как для женщин с СД 2 повышается риск макрососудистых осложнений [9]. Данные отличия обусловлены совокупностью генетических, метаболических, социальных, психологических факторов, но, несомненно, ведущую роль играют именно гормональные факторы, в частности, избыток андрогенов у женщин и их дефицит у мужчин [9, 10]. Интерес к изучению проблемы дефицита тестостерона (Т) у мужчин возрастает с каждым годом, однако его сочетание с СД 2 крайне мало изучено. Известно о негативном влиянии гипогонадизма на эректильную функцию больных СД 2 [11], установлена его взаимосвязь с эндотелиальной дисфункцией [12]. Данные о влиянии дефицита Т на развитие других коморбидных состояний ограничены.
Цель. Определить влияние дефицита Т на тяжесть коморбидной патологии у мужчин с СД 2.

Материалы и методы
В исследование вошли 487 мужчин с СД 2 в возрасте старше 40 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня общего Т сыворотки крови: в первую группу вошли 217 больных с дефицитом Т (уровень общего Т<12,1 нмоль/л), а во вторую группу – 270 мужчин с нормотестостеронемией (уровень общего Т>12 нмоль/л). Возраст пациентов в 1-й группе составил 54,0 [48; 59] года, во 2-й – 55,0 [49; 60] года (р=0,132). Не отличались группы и по длительности СД 2 (5,0 [2,0; 9,0] года и 6,0 [2,0; 10,0] года соответственно, р=0,233). Уровень общего Т крови в группах статистически значимо отличался и составлял 9,3 [7,3; 11,1] нмоль/л в 1-й группе и 16,2 [14,4; 18,1] нмоль/л – во 2-й (р<0,001).
Пациенты были обследованы клинически (определяли антропометрические показатели, измеряли артериальное давление – АД, изучали данные анамнеза и анализ медицинской документации) и лабораторно (проводили исследование показателей углеводного и липидного обменов). Исследование биохимических показателей сыворотки производили при помощи анализатора Bayer ADVIA 1650. Исследование содержания глюкозы и показателей липидограммы в плазме периферической крови проводили при помощи стандартных наборов фирмы «Абрис» (Россия). Исследование уровня HbA1c проводили на анализаторе Siemens Healthcare Diagnostics DCA 2000+. Исследование содержания общего Т проводили иммуноферментным методом на анализаторе Zenyth 340 с использованием тест системы DRG Elisa (Germany).
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Непараметрические данные представлены в виде медиан, нижнего и верхнего квартилей показателей. Сравнение групп проводили для качественных признаков – непараметрическим методом χ2 с поправкой Йетса, а для количественных признаков – U-тестом Манна–Уитни для двух независимых групп. При наличии нескольких признаков, влияющих на зависимые переменные, применяли ковариантный анализ для определения самостоятельного значения фактора.

Результаты
При обследовании 487 мужчин с СД 2 гипотестостеронемия была выявлена у 217 пациентов, что составило 44,6%. Исследование, проведенное на пациентах без нарушения углеводного обмена, определило наличие дефицита Т у 843 из 2162 мужчин, что составило 39% [13]. Таким образом, сравнение долей гипотестостеронемии среди мужчин в популяции в целом и среди пациентов, страдающих СД 2, методом χ2 дало статистически значимое различие (p=0,024). То есть дефицит Т больше распространен среди мужчин с СД 2 по сравнению с популяцией в целом.
Анализ антропометрических данных выявил статистически значимое (р<0,001) различие по показателям массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) между группами (табл. 1). Больные с гипотестостеронемией имели более высокие показатели массы тела, ИМТ, ОТ и ОБ по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень Т.
При анализе структуры выраженности ожирения у пациентов с СД 2 не имели его лишь 1,4% пациентов 1-й группы и 12,2% мужчин 2-й группы (рис. 1). Избыточная масса тела была более характерна для больных 2-й группы, а ожирение 1-й степени выявлялось в обеих группах у сопоставимого числа больных. При этом более выраженные степени тяжести ожирения были характерны для пациентов с дефицитом Т – ожирение 2-й степени встречалось в 2,5 раза чаще, а морбидное ожирение 3-й степени – в 15,5 раз чаще у лиц 1-й группы по сравнению со 2-й. Сравнение долей в группах показало, что пациенты с дефицитом Т имеют более выраженные степени тяжести ожирения, по сравнению с мужчинами с нормотестостеронемией (χ2=92,9; р<0,001).

Сравнительный анализ показателей АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с СД 2 представлен в табл. 2. Значения как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) у мужчин с дефицитом Т были выше, чем у пациентов с нормотестостеронемией (р<0,001), тогда как частота сердечных сокращений (ЧСС) значимо между группами не отличалась.
Учитывая одновременное различие групп по уровню общего Т и ИМТ, определяющему степень выраженности ожирения, был проведен ковариантный анализ, позволяющий установить самостоятельность влияния гипогонадизма на показатели САД и ДАД. Ковариантный анализ показал, что влияние дефицита Т на САД (р<0,001) и ДАД (р=0,002) статистически значимо с учетом коррекции по ИМТ, т.е. гипогонадизм у мужчин с СД 2 имеет самостоятельное значение во влиянии на уровни как САД, так и ДАД.
Анализ структуры артериальной гипертензии (АГ) в группах представлен на рис. 2. Нормотензию имели в 1,5 раза больше пациентов 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы. АГ 1-й степени встречалась чаще среди лиц с нормотестостеронемией, тогда как более тяжелые степени гипертонии были более характерны для мужчин с дефицитом Т. Так, АГ 2-й степени встречалась в 1,3 раза чаще, а АГ 3-й степени – в 3,5 раза чаще у больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы (χ2=76,8; р<0,001). Таким образом, мужчины, страдающие СД 2 и дефицитом Т, имеют более тяжелые степени АГ, чем лица с нормотестостеронемией.

Нами проведен анализ компонентов метаболического синдрома (МС), установленного, согласно диагностическим критериям Международной федерации диабета 2017 г., у мужчин с СД 2 в зависимости от наличия или отсутствия дефицита Т. Сравнительная оценка числа компонентов МС в группах представлена на рис. 3. СД 2 относится к диагностическим критериям МС, т.е. все пациенты имели не менее одного его компонента. Наличие двух и трех компонентов МС было более характерно для пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й. Тогда как при дефиците Т, 4 и более компонентов МС встречались чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем Т. То есть при нарастании числа компонентов МС статистически значимо показано увеличение доли пациентов с дефицитом Т (χ2=131,4; р<0,001).
Нужно отметить, что значимых межгрупповых различий в уровнях глюкозы крови натощак (8,2 [6,8; 10,0] ммоль/л в 1-й группе и 7,7 [6,3; 10,1] ммоль/л во 2-й группе; р=0,088) и HbA1c (7,8 [6,8; 9,5] % – 1-я группа и 7,8 [6,6; 8,9] % – 2-я группа; р=0,122) не было. Однако ковариантный анализ продемонстрировал значимое влияние дефицита Т на уровень HbA1c с учетом коррекции по ИМТ (р=0,019).
При анализе показателей липидного обмена установлено, что гипотестостеронемия у мужчин с СД 2 ассоциирована со статистически значимым увеличением уровней триглицеридов (р=0,007), липопротеидов очень низкой плотности (р<0,001) и индекса атерогенности (р=0,013) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем Т (табл. 3). То есть дефицит Т ухудшает показатели липидного обмена у мужчин с СД 2.

Обсуждение
Хорошо известно, что СД 2 увеличивает риски коморбидных заболеваний, в частности риск сердечно-сосудистых заболеваний – в 2–4 раза [1, 14]. Одной из наименее изученных коморбидностей СД 2 является гипогонадизм у мужчин, влияние которого на заболевания, входящие в состав МС, до конца не изучено. Нами была установлена большая распространенность дефицита Т у больных с СД 2 по сравнению с популяцией в целом. Больные с дефицитом Т имели более выраженную степень висцерального ожирения и АГ по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень Т. Это подтверждает данные, полученные другими авторами [15–17]. Ранее изучалась связь АГ и уровня Т, хотя ряд исследований не подтвердил роста АД по мере нарастания андрогенного дефицита [13, 18]. Ковариантный анализ нами был проведен впервые и позволил сделать вывод о том, что влияние дефицита Т на гемодинамические показатели самостоятельно и статистически значимо даже с учетом коррекции по ИМТ.
Кроме того, было показано, что дефицит Т ассоциирован с большим числом компонентов МС по сравнению с пациентами с нормотестостеронемией. В последние годы продолжается расширение перечня компонентов МС, объединенных общностью патогенетических механизмов. Так, обсуждается роль неалкогольной жировой болезни печени как дополнительного компонента МС [19]. Причем установлена ее тесная связь с гипогонадизмом у мужчин с СД 2 [20], т.е. потенциально число компонентов МС в нашем исследовании у мужчин с дефицитом Т еще выше. Также установлено, что дефицит Т у мужчин с СД 2 приводит к ухудшению липидного спектра крови: увеличение концентраций триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, что сопоставимо с данными большинства исследователей [21, 22]. В отличие от некоторых работ, влияние дефицита Т на уровень липопротеидов высокой плотности нами не было выявлено [23].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что дефицит Т у мужчин является одним из патогенетических механизмов, лежащих в основе развития и нарастания тяжести коморбидных состояний СД 2, что в последующем может способствовать развитию декомпенсации диабета и прогрессии его осложнений.

Заключение
Распространенность дефицита Т у больных СД 2 значительно выше, чем в мужской популяции без нарушений углеводного обмена. Дефицит Т ассоциирован с более выраженными висцеральным ожирением, АГ, МС по сравнению с пациентами с нормотестостеронемией, значительно отягощая течение СД 2.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.