Все статьи

Диабет: трудности диагностики

15.06.2021

Пациентка N., 37 лет

Жалобы: 3 года назад обратилась в клинику с жалобами на:

  • Сухость во рту
  • Повышенную жажду
  • Учащенное мочеиспускание
  • Снижение аппетита
  • Зуд в области промежности

При обследовании: глюкоза крови 22 ммоль/л, HbA1c 7,8%. Госпитализирована.

В стационаре

Данные физикального обследования

  • Рост 173 см, ИМТ-32 кг/м2
  • АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин

По остальным органам и системам – без особенностей. Консультация офтальмолога - глазное дно без изменений.

Данные лабораторного обследования

ОАК, ОАМ, БАК без отклонений

Глюкоза крови 7,8 ммоль/л

Кетоновые тела в моче положительные (+++).

Исследование гормонов крови:

ТТГ - 1,63 мМЕ/мл,

инсулин 10,3 мМЕ/мл,

С-пептид - 1,89 нг/мл,

кортизол утро - 135 мкг/л, вечер 20 мкг/л,

пролактин 240 мЕд/л, МАУ - отриц.,

СКФ 91 мл/мин (по формуле CKD-EPI).

Назначенное лечение

В стационаре начата инсулинотерапия. На вторые сутки больная переведена на ПССП: глимепирид 2мг утром и метформин 850 мг 2 раза в день. В течение 1 недели после выписки из стационара переведена на агонист ГПП1 (экзенатид 5 мкг 2 раза в день подкожно в течение 1 месяца, далее 10 мкг 2 раза в день, метформин 2000 мг в сутки). При обследовании не выявлено повышения титра антител к инсулину, бета-клеткам, GAD; ТТГ, кортизол, ИФР-1, СТГ - в пределах референсный значений.

Через 6,5 месяцев терапии: HBA1c - 5,3% (- 2,5%). Уровень гликемии в течение дня 4,6-6,2 ммоль/л. Масса тела 76 кг (- 20 кг, см. рисунок). В связи с наличием случаев гипогликемии а-ГПП1 отменён. Около 1,5 лет проводилась монотерапия метформином - без отрицательной динамики.

Пациентка N., 37 лет

Настоящее ухудшение в течение 3 мес.

Гликемия натощак до 7,5 ммоль/л.

К лечению добавлен и-НГЛТ-2 (дапаглифлозин 10 мг утром).

Лабораторные данные

HbA1c 5.6 %,

С-пептид 597 пмоль/л (норма 260-1730 пмоль/л).

Проведено повторное исследование антител, которое выявило повышение анти-GAD до 1200 Ед/мл (референсные значения: < 10,0 Ед/мл).


Какой диагноз Вы бы поставили пациентке? Тактика терапии данной пациентки?


Нажмите, чтобы узнать правильный ответ

Клинический диагноз: Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA).

Пациентка переведена на базис-болюсную инсулинотерапию: новорапид (из расчета 1 ЕД на 1 ХЕ), лантус 10 ЕД вечером.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует трудности постановки правильного диагноза в дебюте, в связи с постепенным развитием заболевания. В данном клиническом случае был поставлен диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых. Основанием для этого явились, прежде всего, данные анамнеза: начало заболевания после 35 лет, отсутствие яркой клиники дефицита инсулина, удовлетворительная компенсация в течение ряда лет без инсулинотерапии. При дополнительном исследовании выявлено наличие иммунологических маркеров (антитела к глютаматдекарбоксилазе).

Метаболические изменения при аутоиммунном процессе могут иметь различные клинические проявления: от диабетического кетоацидоза до медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых (LADA). Этот последний фенотип является наиболее распространенной формой аутоиммунного диабета у взрослых и, вероятно, наиболее распространенной формой аутоиммунного диабета в целом. Он определяется в 5–10% всех случаев СД. Хотя LADA ассоциируется с теми же генетическими и иммунологическими особенностями, что и диабет 1 типа (HLA, INS VNTR и PTPN22), он также имеет некоторые генетические аспекты, сходные с диабетом 2 типа ((TCF7L2), что ставит вопрос о генетической гетерогенности, предрасполагающей к этой форме заболевания. Это свидетельствует о том, что он может представлять собой генетическую смесь двух типов диабета.

Три критерия, используемые для постановки диагноза, не являются специфическими. Это возраст постановки диагноза (старше 30 лет), наличие аутоантител и потребность в инсулинотерапии. Критерий обнаружения аутоантител не является специфическим, поскольку эти антитела обнаруживаются и при диабете 1 типа. К диабет-ассоциированным аутоантителам относятся: антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе, аутоантигенам островковых клеток (IA -2), к инсулину (IA-2A), антигенам цитоплазматических компонентов островковых клеток (ICA) и цинковый транспортер 8 (ZnT8A). Несмотря на отсутствие единого мнения относительно диагностических критериев, при наличии аутоантител у взрослых пациентов, вне зависимости от потребности в инсулине, ставится диагноз аутоиммунного диабета. Если пациенты с аутоантителами могут обойтись без лечения инсулином в течение, по крайней мере, шести месяцев, у них ставится диагноз LADA. Аутоиммунный диабет у взрослых и СД1 у детей едва различимы в иммунологическом отношении, хотя последний обладает большей иммуногенетической нагрузкой с выявлением всех перечисленных диабет-ассоциированных антител. При аутоиммунном диабете взрослых доминирующими являются антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD).

У пациентов с LADA лучше показатели метаболического профиля, чем у пациентов с СД2: у них определяется более низкий уровень триглицеридов, высокий уровень ЛПВП и низкие показатели ИМТ, объема талии и бедер, а также низкие цифры артериального давления. Официальные исследования относительно резистентности к инсулину указывают на то, что пациенты с LADA менее чувствительны к инсулину, чем здоровые люди, но их чувствительность к инсулину сопоставима с чувствительностью у пациентов с СД2 и зависит от ИМТ. У пациентов с наличием аутоантител чаще определяется более низкий уровень C-пептида, более высокий HbA1c, потребность в инсулинотерапии развивается быстрее, чем у взрослых пациентов с СД2 без антител.

Распространенность микрососудистых осложнений в LADA в целом схожа с таковой у пациентов с СД2, хотя в небольшом исследовании Freemantle зафиксирован более низкий риск развития нефропатии. Пациенты с LADA имеют более благоприятный прогноз относительно риска сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, меры профилактики сердечно-сосудистых факторов риска не теряют свое значение.

Главная тактика лечения больных с LADA должна быть направлена на сохранение собственной секреции инсулина. Для этого необходимо своевременное назначение инсулинотерапии. Значительная часть пациентов с LADA не нуждается в инсулине в течение многих лет болезни, что ставит под сомнение стратегию ведения всех GAD-положительных пациентов на инсулинотерапии. Напротив, у пациентов на инсулинотерапии гликемический контроль остается субоптимальным, что указывает на то, что одного инсулина может быть недостаточно. Однако требуется больше проспективных рандомизированных исследований для подтверждения этого утверждения. На сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что препаратом первого выбора является инсулин. Нет доказательств ни за, ни против использования метформина, однако же, препараты сульфонилмочевины не должны являться препаратами первой линии. Роль инновационных классов сахароснижающих препаратов еще предстоит определить.

 

Литература:

1. Эндокринология. Национальное руководство под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2018
2. Журнал «Сахарный Диабет» под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2011
3. E Laugesen. Latent autoimmune diabetes of the adult: current knowledge and uncertainty. 2015
4. N. Schloot. LADA – Latent Autoimmune Diabetes of the Adult. 2014
5. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, Jia W, Ning G, Huang G, et al. Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China (LADA China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes. 2013
6. R Hjort. Overweight, obesity and the risk of LADA: results from a Swedish case–control study and the Norwegian HUNT Study.2018