Все статьи

Резистентность с гормонам

30.06.2021

Пациентка А., 26 лет

Жалобы: на сердцебиение, общую слабость, потливость, снижение массы тела, субфебрильную температуру тела (до 37-37,1 С по вечерам), чувство "песка" и дискомфорта в глазах.

Анамнез: ухудшение общего самочувствия стала отмечать в течение последних трех месяцев, когда стали беспокоить вышеизложенные жалобы. Обратилась в медицинский центр для обследования и сдачи анализов. Со слов, выявлен тиреотоксикоз (медицинских данных не предъявляет), была проконсультирована эндокринологом, назначен тирозол в дозировке 5мг, который больная принимала в течение трех месяцев. Во время проезда в метро почувствовала себя плохо, отметила, что дергается левый глаз, отмечалась потеря сознания. Пришла в себя самостоятельно (после того, как похлопали по лицу). После этого отметила онемение левой половины туловища (руки, ноги, лица). Симптомы прошли самостоятельно через 1 час. На момент осмотра сохранялось онемение левого мизинца на руке, головокружение, головная боль, выраженная слабость, сердцебиение, чувство жара. Утром отмечалось повышение температуры тела до 37,8 С (приняла Парацетамол 500мг). Вызвана бригада СМП. Госпитализирована в неврологическое отделение. На момент госпитализации лабораторные анализы: ТТГ 12,3 мМЕ/л, сТ4- 34,0 пмоль/л, сТ3 8,5 пмоль/л АТ-ТПО 40,4 МЕ/мл ОАК, ОАМ без отклонений. Заключение при выписке: Вегето-сосудистая дистония. Синкопальное состояние. Аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксическая фаза. Нарушенная гликемия натощак. Симптоматическая гипергликемия.

При выписке отменен тирозол.

Ухудшение самочувствия в течение последних 2 недель, когда вновь стали нарастать вышеизложенные жалобы, в связи с чем обратилась к эндокринологу в настоящее время.

Данные физикального обследования

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, гипергидроз ладоней, периферические лимфоузлы не увеличены. Наблюдается тремор закрытых век. Щитовидная железа увеличена в размерах, при пальпации плотновата, безболезненна. Сердце - тоны ритмичные. АД 110\70 мм рт ст., ЧСС 88 уд/мин.

В легких хрипов нет, ЧДД 16/мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Дефекация не нарушена, мочеиспускание безболезненное.

Данные лабораторного обследования

ТТГ 1,98 мМЕ/мл (0,4-4,0),

сТ4 1,6 нг/дл (0,7-1,48),

АТрТТГ 0,74 МЕ/л (0-2),

пролактин 5,38 нг/мл,

паратгормон 37,7 пг/мл (15-68),

кортизол 10,7 нг/дл

ОАК, ОАМ, БАК – без отклонений.


Сформулируйте диагноз и определите тактику ведения пациентки.


Нажмите, чтобы узнать правильный ответ

Клинический диагноз: Синдром генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам.

 

Обсуждение

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам (РТГ) является наследственным, характеризуется пониженной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам щитовидной железы. РТГ впервые был описан в 1967 г. как часть семейного синдрома, включающего глухонемоту, зоб и аномально повышенный уровень тиреоидных гормонов на фоне нормальной концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. В настоящее время в литературе описано более 500 случаев РТГ. Распространенность этого синдрома составляет 1:40 000 – 1:50 000 новорожденных, и он встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Тип наследования в большинстве семей аутосомно-доминантный. Идентифицированы два гена, кодирующих рецепторы ЩЖ TRα и TRβ, которые расположены на 17-й и 3-й хромосомах. Рецепторы имеют три основные изоформы: TRα1 (преимущественная экспрессия: ЦНС, миокард, скелетные мышцы), TRβ1 (печень, почки) и TRβ2 (гипофиз и гипоталамус). При РТГ наиболее часто выявляются гетерозиготные мутации TRβ.

В представленном случае предположение о резистентности к тиреоидным гормонам базировалось на отсутствии эффекта терапии антитиреоидными препаратами на симптомы заболевания в сочетании с повышением уровня ТТГ при лечении, а также полученных дополнительно анамнестических данных (отец госпитализирован со схожими симптомами и повышением гормонов щитовидной железы наряду с повышением ТТГ).

РТГ не имеет патогномоничных признаков и симптомов, и клиническая картина зависит от того, насколько повышенные концентрации тиреоидных гормонов в крови компенсируют состояние периферических тканей. Поскольку степень этой компенсации, т. е. нейтрализации доминантных негативных эффектов мутантных рецепторов, у разных больных, в разных тканях одного и того же больного и даже в разные периоды жизни может быть различной, клинический фенотип РТГ далеко не одинаков. Действительно, иногда имеет место гипотиреоз, проявляющийся у новорожденных глухотой или нистагмом, желтухой и гипотонией; у детей позднее режутся зубы или созревает костная система, они отстают в росте, позднее начинают говорить, хуже обучаются; у взрослых наблюдаются астения, сонливость и прибавка массы тела. В других случаях, напротив, отмечаются признаки и/или симптомы гипертиреоза: у новорожденных он проявляется плаксивостью, возбуждением и диареей, у детей — гиперактивностью и утомляемостью, а у взрослых — эмоциональной лабильностью, тремором, тахикардией, бессонницей, потерей массы тела.

          Дифференциальная диагностика должна проводиться между ТТГ-секретирующей опухолью гипофиза и болезнью Грейвса. При МРТ гипофиза у больных с РТГ объемные образования не выявляются. Таким образом, РТГ по сути является диагнозом исключения, который обязательно должен быть подтвержден молекулярно-генетическим исследованием.

          У большинства больных с РТГ дефект рецептора частично компенсируется повышенным уровнем тиреоидных гормонов и лечения, как правило, не требуется. Иногда в подобных случаях ошибочно диагностируют болезнь Грейвса и подвергают больных радиойодтерапии или хирургическому лечению. Также необходимо помнить, что применение антитиреоидных препаратов при синдроме РТГ, как правило, не показано, несмотря на выявление при лабораторном обследовании тиреотоксикоза. При наличии выраженной синусовой тахикардии применяются β-блокаторы.

 

Литература:

1. Болезни щитовидной железы. Под редакцией Бравермана Л.И., Москва, «Медицина». 2000
2. Журнал «Сахарный Диабет» под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2011
3. Murata Y. Syndromes of resistance to thyroid hormone and inappropriate secretion of TSH (SITSH). Nihon. Rinsho. 2012
4. AM Rivas. Thyroid hormone resistance and its management. 2016
5. Brijesh K. Singh, Paul M. Yen. A clinician’s guide to understanding resistance to thyroid hormone due to receptor mutations in the TRα and TRβ isoforms. 2017
6. Refetoff S. Resistance to thyroid hormone with and without receptor gene mutations. Ann. Endocrinol. 2003