Перспективы применения новых цифровых инструментов FLASH-мониторинга глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа

30.08.2021

В июне 2021 г. в онлайн-формате прошел Круглый стол «Клинический консилиум. Практические аспекты применения новых цифровых инструментов FLASH-мониторинга глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа».

При поддержке компании Abbott было представлено 3 доклада, посвященных этой актуальной теме.

Применение FLASH-мониторинга глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с позиции доказательной медицины

Свое выступление доктор медицинских наук, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Г.Р. Галстян начал с напоминания о том, что в 2019 г. произошло знаковое событие – был принят международный документ (Международный консенсус по времени в целевом диапазоне), одобренный Американской ассоциацией диабетологов, Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской ассоциацией инструкторов по сахарному диабету (СД), Европейской ассоциацией по изучению СД, Фондом европейских медицинских сестер, специализирующихся на помощи пациентам с СД, Международным обществом по СД у детей и подростков, Педиатрическим эндокринологическим обществом. В нем говорится: «Мы пришли к выводу, что в клинической практике время нахождения в диапазонах (в пределах целевого диапазона, ниже диапазона, выше диапазона) является подходящим и полезным показателем в качестве клинической цели и результатов измерений, которые дополняют HbA1c, для широкого круга пациентов с СД и что целевые значения, указанные в этой статье, должны рассматриваться как неотъемлемый компонент анализа данных непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) и принятия повседневных терапевтических решений».

Что же представляет собой время в целевом диапазоне (ВЦД)? Это процент времени, в течение которого человек с СД находится в пределах своего целевого диапазона уровня глюкозы (3,9–10,0 ммоль/л), а также выше (время выше диапазона) или ниже (время ниже диапазона) целевых значений (рис. 1) [1]. Важность показателя ВЦД заключается в том, что время пребывания в целевом диапазоне имеет обратную зависимость с риском развития микрососудистых осложнений – ретинопатии и микроальбуминурии у пациентов с СД 1-го типа (СД 1). Более низкие показатели ВЦД ассоциируются с более высокой частотой развития таких осложнений (рис. 2) [2].

Далее профессор Г.Р. Галстян привел данные двух исследований по оценке НМГ с использованием системы FLASH-мониторинга глюкозы, как FreeStyle Libre (компания Abbott).

1. Многоцентровое рандомизированное контролируемое немаскированное исследование IMPACT, в котором оценивалось влияние применения системы FreeStyle Libre в сравнении с самоконтролем уровня глюкозы в крови (СКГК) на время в гипогликемии у взрослых пациентов с СД 1.

Критерии включения:

   • СД 1-го типа ≥5 лет (многократные инъекции инсулина или длительные подкожные инфузии инсулина);
   • HbA1с≤7,5%;
   • возраст ≥18 лет;
   • регулярный самостоятельный мониторинг уровня глюкозы в крови (≥3 тестов в сутки);
   • 23 исследовательских центра в Европе: в Швеции, Австрии, Германии, Испании и Нидерландах.

В ходе исследования было клинически доказано следующее:

   • сокращение дневных и ночных эпизодов гипогликемии без увеличения HbA1с [3] (рис. 3);
   • время нахождения в диапазоне (3,9–10 ммоль/л) значимо улучшилось на 1,0±0,30 ч/сут (p=0,0006) [3];
   • увеличение ВЦД на 1,0 ч/сут (в сравнении с СКГК, p=0,0006);
   • уменьшение продолжительности пребывания в гипогликемии на 38% (в сравнении с СКГК, p<0,0001);
   • снижение частоты эпизодов гипогликемии на 26% (в сравнении с СКГК, р<0,0001) [3].

 

2. Данные FreeStyle Libre, полученные в условиях реальной клинической практики (Real world evidence) [4]. В данной работе проводилась оценка зависимости показателей гликемического контроля у пользователей системы FreeStyle Libre от частоты сканирований. Результаты таковы:

   • высокая частота сканирований ассоциируется с более низким HbA1с, более длительным временем в целевом диапазоне и меньшей продолжительностью гипергликемий [4] (рис. 4);
   • анализ данных регистров и баз данных страховых компаний пациентов с СД показал, что применение системы FreeStyle Libre ассоциируется со снижением частоты госпитализаций, эпизодов тяжелой гипогликемии [5] и снижением HbA1с у пациентов с СД 1 на 0,33% в сравнении с исходными значениями.

 

Практические аспекты достижения времени в целевом диапазоне у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, использующих FLASH-мониторинг

Тему НМГ у пациентов с СД 1 продолжила доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Т.Ю. Демидова. По сравнению с СКГК, методика НМГ широко поддержана медицинским сообществом и пациентами, она позволяет легко и точно оценить эффективность лечения, так как:

   • глюкометр позволяет получить только единичные показатели глюкозы, без возможности анализа уровня глюкозы между измерениями;
   • НМГ предлагает большие массивы данных, предоставляет информацию об уровне глюкозы и закономерностях его изменений, при этом анализ требует унифицированных программ;
   • собранные за 14 дней НМГ данные автоматически анализируются, используя частотные распределения, рассчитывая основные показатели гликемии – целевые диапазоны, вариабельность, стабильность, средний уровень глюкозы и т.д.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории [6]:

   1) постоянное НМГ в «слепом» режиме или так называемое профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от нескольких дней до 2 нед) ретроспективно;

   2) постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости), изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность);

   3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или FLASH-мониторирование глюкозы отображает данные об уровне глюкозы при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору).

Данные НМГ могут быть использованы для оценки [6, 7] (рис. 5):

   • времени в целевом диапазоне гликемии;
   • гликемических экскурсий;
   • ежедневных профилей глюкозы;
   • вариабельности гликемии;
   • закономерности гипо- и гипергликемии.

Показатели гликемического профиля: время в диапазоне (TIR), время выше диапазона и др. [8, 9] (рис. 6):

• TIR характеризует время, проведенное в целевом диапазоне гликемии пациента с СД (обычно 3,9–10,0 ммоль/л);
• процент времени, проведенного ниже (TBR) или выше (TAR) диапазона, указывает на гипо- или гипергликемию соответственно;
• TIR может быть использован в качестве конечной точки в клинических исследованиях и в качестве показателя для оценки гликемического контроля у пациентов с СД;
• новые данные свидетельствуют о том, что TIR обратно коррелирует с риском развития микрососудистых и макрососудистых осложнений у пациентов с СД.

Далее профессор Т.Ю. Демидова приводит очень показательный клинический случай [11]. Пациент А.Ю., 30 лет, диагноз:

СД 1 (длительность заболевания 15 лет). Осложнения: диабетическая дистальная симметричная полинейропатия, диабетическая периферическая ангиопатия. Ожирение 3-й степени (индекс массы тела: 40,7 кг/м2). Помповая инсулинотерапия: суточная доза инсулина (инсулин лизпро) 54 ЕД. Фактор чувствительности к инсулину – 1,5; углеводный коэффициент (УК)=2. Уровень гликемии в течение дня от 4,2 до 8,0 ммоль/л. Диету старается соблюдать. 17 мая – плановая госпитализация, при поступлении гликемия – 5,8 ммоль/л. HbA1с – 6,7%. Особенности питания пациента: увеличение массы тела на 15 кг за последнее время (карантин по причине коронавирусной пандемии). С момента госпитализации отмечались периодические гипогликемические реакции (пропуск ужина, или замена его на фрукт, подколки инсулина, несоответствующие потреблению углеводов в ХЕ). В период госпитализации питание соответствовало режиму эндокринологического отделения. Обучен правилам здорового питания и подсчету ХЕ. Потеря массы тела за время госпитализации 3–4 кг.

Шаг 1. Качество данных. Данные датчика 80%, удовлетворительное, измерения проводились регулярно, своевременно, ежедневно проводилось не менее 7 сканирований (рис. 7).

Шаг 2. Время в диапазонах. Целевой диапазон: 3,9–8,0 ммоль/л. Границы целевого диапазона отличаются от рекомендованных Консенсусом (3,9–10,0 ммоль/л). Время в целевом диапазоне – 53%, ниже целевых значений (>70%). Время в гипогликемии (<3,9 ммоль/л) – 14% (при рекомендованном значении <4%). Время выше диапазона – 33% (при рекомендованном <25%).

Шаг 3 оценка гипогликемии. 28 эпизодов гипогликемии (в том числе в ночное время). Средняя длительность 187 мин. Уровень минимального значения глюкозы <3,0 ммоль/л. Выявлена периодичность гипогликемий.

Шаг 4. Вариабельность. Высокая вариабельность – широкий IDR диапазон преимущественно в утренние и вечерние часы (избыточное потреблении углеводов на завтрак и ужин); рис. 8.

Шаг 5. Стабильность. График нельзя оценить по причине высокой вариабельности.

Резюме и рекомендации по клиническому случаю:

   • значение HbA1с не всегда отражает реальную картину гликемического профиля пациента (HbA1с=6,7%, 28 эпизодов гипогликемии за 28 дней наблюдения), особенно при индивидуализации целевого диапазона;
   • в связи с наличием гипогликемических реакций пациенту была снижена скорость подачи базального инсулина под контролем гликемии;
   • расчет прандиальной дозы инсулина проводить с учетом ХЕ, УК, коррекционной дозы – с учетом фактора чувствительности к инсулину;
   • снизить калорийность пищи (ожирение 3-й степени), соблюдать правила здорового питания, увеличить физические нагрузки;
   • сканировать датчик FreeStyle Libre не менее 7 раз в сутки с перерывом менее 8 ч для получения более точной картины гликемического профиля, а также с целью профилактики гипогликемических состояний.

 

Клиническое значение цифрового инструмента FreeStyle Libre в практике ведения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа

В заключительном докладе Круглого стола доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Т.Н. Маркова более подробно разобрала систему FLASH-мониторинга глюкозы FreeStyle Libre (компания Abbott); рис. 9. При каждом сканировании датчика с помощью приложения FreeStyle LibreLink информация автоматически передается в бесплатную безопасную облачную систему LibreView [11]. Это позволяет врачу и родственникам пациентов с СД получать доступ к данным об уровне глюкозы в режиме онлайн. Отчет AGP платформы LibreView полностью соответствует формату, рекомендованному Международным консенсусом по времени в целевом диапазоне, 2019.

Говоря о НМГ, следует выделить такой важный показатель, как Glucose management indicator (GMI) – индикатор контроля уровня глюкозы. Он показывает, каким, вероятно, будет уровень HbA1с у пациента на основе среднего уровня глюкозы по показаниям НМГ. Основан GMI на расчетах HbA1с по средним показателям глюкозы по данным НМГ на обширной популяции. Различия между GMI и HbA1с (лабораторным) отражают индивидуальные особенности пациента (продолжительность жизни эритроцитов, особенности связывания глюкозы с молекулой гемоглобина), а также могут быть связаны с краткосрочными колебаниями глюкозы (стресс, острое заболевание и т.д.). Важно отметить, что GMI позволяет оценить динамику гликемического контроля, но не заменяет HbA1с, определяемый лабораторно (рис. 10).

Возвращаясь к системе FreeStyle Libre, следует разобрать и возможности платформы LibreView:

   • доступ к данным пациентов с любого компьютера, подключенного к интернету;
   • сохранение всей истории загрузки данных по каждому из пациентов;
   • настройка дополнительных полей мониторинга и параметров отчетов, отслеживание пациентов по заданным критериям;
   • совместное ведение пациентов с вашими коллегами, обмен данными, преемственность информации.

А приложение LibreLinkUp позволяет следующее (рис. 11):

   • Пациенты могут делиться своими данными об уровне глюкозы с другими людьми.
   • Члены семьи могут видеть показатели глюкозы своих детей или пожилых родственников, используя на своем телефоне приложение LibreLinkUp.
   • Члены семьи могут обеспечить поддержку, когда уровень глюкозы растет или падает.

В заключение профессор Т.Н. Маркова подвела общий итог по применению FLASH мониторинга глюкозы у пациентов с СД 1: цифровая экосистема FreeStyle Libre – это:

   • реальная возможность достичь целевых показателей компенсации СД;
   • простота в использовании как для врача, так и для пациента;
   • улучшение приверженности пациента к лечению;
   • улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больного!

 

Литература:

1.         Йенс Крёгер и др. Основы амбулаторного гликемического профиля. 2019.
2.         Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD et al. Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care 2019; 39: 603–10.
3.         Bolinder Jan et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388 (10057): 2254–63. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31535-5
4.         Dunn TC, Xu Y, Hayter G, Ajjan RA. Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between self-monitoring frequency and glycaemic measures: A European analysis of over 60 million glucose tests. Diabetes Res Clin Pract 2018; 137: 37–46. DOI: 10.1016/j.diabres.2017.12.015
5.         Adopted from: Deshmukh H, Wilmot E, Gregory R et al. Effect of Flash Glucose Monitoring on Glycemic Control, Hypoglycemia, Diabetes-Related Distress, and Resource Utilization in the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD) Nationwide Audit. Diabetes Care 2020: dc200738. DOI: 10.2337/dc20-0738
6.         Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск. М.: УП ПРИНТ, 2019.
7.         Battelino T, Danne T, Bergenstal RM et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 2019; 42 (8): 1593–603. DOI: 10.2337/dci19-0028
8.         Danne T et al. Diabetes Care 2017; 40: 1631–40.
9.         Lu J et al. Diabetes Care 2018; 41: 2370–6.
10.       Демидова Т.Ю., д-р мед. наук, проф. кафедры эндокринологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (данные из личного архива автора).
11.       Для использования FreeStyle LibreLink требуется регистрация в LibreView. Автоматическая загрузка требует наличия интернет-соединения через Wi-Fi или по сотовой связи. Сайт LibreView совместим с определенными операционными системами и браузерами. Дополнительная информация доступна на сайте www.libreview.ru.