Клинический диагноз: Первичный гипотиреоз в исходе ХАИТ. Правосторонняя гемитиреоидэктомия с перешейком в 1990г по поводу многоузлового зоба.

Обсуждение

Назначена заместительная терапия препаратами тироксина. Целью лечения гипотиреоза является полная нормализация состояния: исчезновение симптомов заболевания и поддержание уровня ТТГ в пределах нормы (0.404 мЕД/л). Средняя суточная доза препарата Т4 у больных моложе 55 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний – 1.6-1.8 мкг/кг массы тела. Учитывая то, что пациентка старше 55 лет и в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, средняя суточная доза Т4 – 0.9 мкг/кг массы тела.

Препарат выбора – левотироксин. Начальная доза составила 25 мкг 1 раз в сутки утром натощак, с титрацией дозы каждые 7 дней до достижения целевой – 75 мкг/сутки (из расчета 0.9 мкг/кг массы тела).

Улучшение состояния пациентка отметила на 3 сутки после получения препарата. Значительно уменьшились отеки нижних конечностей, сохранялась пастозность, улучшилось общее состояние, не беспокоила одышка при ходьбе, сонливость.

В дальнейшем после выписки пациентки из стационара эффективность лечения будет оцениваться по содержанию ТТГ, уровень которого должен находиться в рефренсном диапазоне (0.4-4 мЕД/л). После назначения полной заместительной дозы левотироксина натрия адекватность терапии контролируют через 2-3 месяца. При нормальном содержании ТТГ повторный контроль рекомендуется провести через 4-6 месяцев в связи с возможностью увеличения клиренса левотироксина натрия после достижения эутиреоидного состояния, что потребует увеличение дозы. В дальнейшем ТТГ определяют ежегодно.

Состояние больной было расценено как проявление острого повреждения миокарда (жалобы, цифры АД, данные ЭКГ, повышение КФК), в связи с чем была госпитализирована в кардиологическое отделение. Сердечно-сосудистые проявления гипотиреоза нередко являются причиной диагностических ошибок.

В основе патогенезе гипотиреоза характерно снижение скорости обменных процессов, что проявляется значительным уменьшением потребности в кислороде, замедлением окислительно-восстановительных реакций и снижением показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма. Универсальным признаком тяжелого гипотиреоза является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Накопление гликозамингликанов – продуктов белкового распада, обладающих повышенной гидрофильностью, вызывает задержку жидкости и натрия во внесосудистом пространстве.

Разбирая данный клинический случай, можно говорить о том, что у пациентки имеет место развернутая полисиндромная клиническая картина гипотиреоза:

• гипотермически-обменный синдром: сниженная температура тела, повышение уровня холестерина, снижение аппетита;

• гипотиреоидная дерматопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек лица и конечностей, выпадение волос на волосистой части головы, медиальных частях бровей, верхних и нижних конечностях, огрубление черт лица;

• синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность;

• синдром поражения сердечно-сосудистой системы: утолщение стенок левого желудочка, снижение фракции выброса, характерные изменения на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов), нарушение ритма сердца, повышение уровня КФК в 6 раз, артериальная гипертензия;

• синдром поражения пищеварительной системы: склонность к запорам;

• синдром поражения мочеполовой системы: снижение клубочковой фильтрации - СКФ (по формуле CKD-EPI): 44 мл/мин/1,73м2.

• анемический синдром: гипохромная железодефицитная анемия, эритропения

Учитывая особенности анамнеза пациентки: гемитиреоидэктомии правой доли ЩЖ более 20 лет назад, отсутствия клинических проявлений и осложнений гипотиреоза в условиях отсутствия заместительной терапии в течение длительного периода, встал вопрос о подозрении на аутоиммунный тиреоидит, развившийся в сохраненной части поджелудочной железы. Для верификации диагноза были определены АТ к тиреопероксидазе, - получены высокие титры, на основании чего выставлен диагноз: первичный гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита.

Для оценки структуры, объема ЩЖ, наличия узловых образований рекомендовано в плане дообследования ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Заключение

1. Всем больным в послеоперацинном периоде по поводу полной/частичной резекции щитовидной железы необходим контроль функции щитовидной железы (определение концентрации ТТГ) с решением вопроса о назначении заместительной терапии препаратами Т4 под контролем уровня ТТГ (0.4 – 4 мЕД/л).

2. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе, как правило, проводится пожизненно

3. Ежегодный контроль уровня ТТГ для оценки адекватности заместительной терапии и избегания передозировки с развитием тиреотоксикоза.

4. Наличие гиперхолестеринемии, анемии, повышения уровня КФК в 2 раза и более в большинстве случаев требует исключения гипотиреоза

Литература:

1. Свириденко Н.Ю., Косьянова Н.А. Гипотиреоз: диагностика, принципы заместительной терапии. РМЖ. 2006; 26: 1911.

2. Ильченко В.А., Лебедева А.О., Гордиенко Б.В., Болотин Е.В. «Маски» гипотиреоза (описание клинического случая). Альманах клинической медицины. 2014; 35: 116–118.

3.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин И.В., Фадеев В.В. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Москва. 2005; 45-47,52-57.