Пациентка 34 лет с жалобами на слабость, головные боли, отсутствие менструаций в течение 7 лет
19.01.2022Пациентка Д., 34 года.
Жалобы: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, тревожность, плаксивость, отсутствие менструаций в течение 7 лет, периодически шаткость походки, головные боли, отсутствие аппетита.
Анамнез:
В 2014 году после тяжелых первых родов в возрасте 27 лет (кровопотеря во время родов до 2х литров) отметила отсутствие менструаций, отсутствие лактации, общую слабость, частые обмороки со снижением АД до 90/60 мм.рт.ст. В течение года после родов пациента похудела на 12 кг, что связывает с отсутствием аппетита и частой тошнотой. Обследовалась у терапевта, невролога, проходила стационарное лечение по месту жительства – без клинического эффекта. По назначению невролога по месту жительства в 2021 году впервые выполнено МРТ головного мозга. Согласно заключению: «Пустое» турецкое седло. По лабораторным данным от 2021 г. уровень ТТГ 1, 37 мЕд/л, Т4 св. 8,3 пмоль/л.
С вышеперечисленными жалобами пациентка обратилась к эндокринологу.
Данные физикального обследования
Рост 167 см, вес 54 кг, ИМТ 19,3 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, тёплые, отмечается сухость кожи и слизистых. ЧДД – 15 в мин, аускультативно - везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 100/70 мм. рт. ст. ЧСС 63 в мин. Отмечается пастозность голеней. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный. Дизурических явлений нет.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи – без клинически значимых изменений.
Биохимический анализ крови:
АЛТ 11 Ед/л (0-55)
АСТ 19 Ед/л (5-34)
Белок общий 71 г/л (64-83)
Глюкоза 4.3 ммоль/л (3.1-6.1)
Креатинин 63.2 мкмоль/л (50-98)
Мочевина 4.8 ммоль/л (2.5-6.7)
Натрий 137 ммоль/л (136-145)
Калий 4.1 ммоль/л (3.5-5.1)
Холестерин ЛПНП 2.2 ммоль/л (1.1-3)
Данные гормонального обследования
ТТГ 1.731 мМЕ/л (0.25-3.5)
Т4 свободный 7.1 пмоль/л (9-19)
Кортизол в суточной моче 43.4 нмоль/сут (100-379)
Кортизол в крови утром 90.36 нмоль/л (171-536)
АКТГ утром 20.16 пг/мл (7.2-63.3)
ЛГ 2.2 Ед/л (2.6-12.1)
ФСГ 1.9 Ед/л (1.9-11.7)
Данные инструментального обследования
ЭКГ: Положение электрической оси сердца: полувертикальное. Синусовая брадикардия с ЧСС 50-59 уд в мин. Особенности внутрижелудочкового проведения.
МРТ головного мозга без контрастного усиления: Гипофиз уменьшен в размере, уплощен: вертикальный 3 мм, поперечный – 9 мм, переднезадний – 8 мм. Структура аденогипофиза однородная. Воронка несколько смещена вправо. Задняя доля имеет типичный сигнал и локализацию. Заключение: МР-признаки гипоплазии гипофиза.
Сформулируйте диагноз и определите тактику ведения пациентки.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Клинический диагноз: Гипопитуитаризм. Вторичная надпочечниковая недостаточность, декомпенсация, Вторичный гипотиреоз, декомпенсация. Вторичный гипогонадизм.
Обсуждение
Синдром Шихана впервые был описан Гарольдом Шиханом в 1937 году. Синдром Шихана возникает из-за тяжелого послеродового кровотечения, вызывающего ишемический некроз гипофиза, и характеризируется гипопитуитаризмом различной степени выраженности: от недостаточности одного гормона гипофиза до тотального гипопитуитаризма (пангипопитуитаризма). Латентный период между послеродовым кровотечением и симптомами и может составлять несколько лет. Лечение синдрома Шихана предполагает заместительную гормональную терапию соответствующих дефицитов гормонов [1].
Пациентке в описанном клиническом случае была назначена заместительная гормональная терапия гидрокортизоном в дозе 20 мг в сутки (15 мг утром, 5 мг в 16:00 согласно физиологическому суточному ритму выработки кортизола), левотироксином натрия 75 мкг в сутки, заместительная терапия эстроген-гестагенными препаратами со значительным улучшением, регрессом кинических симптомов.
Литература:
Kilicli F, Dokmetas HS, Acibucu F. Sheehan's syndrome. Gynecol Endocrinol. 2013;29(4):292-295. doi:10.3109/09513590.2012.752454