Синдром органического гиперинсулинизма
25.05.2021
Синдром органического гиперинсулинизма (ОГ) обусловлен абсолютным избытком инсулина и связанной с этим гипогликемией. Встречаемость ОГ составляет не более 4 случаев на 1 млн населения в год. Несмотря на это, социальная значимость заболевания высока, что обусловлено преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста и тяжелым инвалидизирующим течением. Причинами синдрома ОГ являются инсулин-продуцирующая нейроэндокринная опухоль — инсулинома (спорадическая или в рамках синдрома множественных нейроэндокринных неоплазий I типа — МЭН-I), редко — незидиобластоз (диффузная гиперсекреция инсулина островковыми клетками поджелудочной железы). В связи с малыми размерами инсулином определение их точного расположения в поджелудочной железе (ПЖ) на дооперационном этапе, даже в специализированных клиниках, редко превышает 85%. Данное обстоятельство иногда служит причиной «слепых» резекций ПЖ при ОГ, при которых опухоль может быть не удалена [1].
Рассмотрим клинический пример.
Пациент К., 27 лет
Жалобы: на приступы выраженной дрожи, холодного пота, острого чувства голода, которые купируются сладкой пищи.
Анамнез: в 2007 г. впервые начали возникать приступы судорог с потерей сознания. В том числе дважды зарегистрированы эпизоды сна, продолжительностью до 2 суток, с последующей дезориентацией. Пароксизмы развивались в любое время суток, провоцировались длительными перерывами между приемами пищи, а также интенсивной физической нагрузкой, купировались самостоятельно или приемами сладкой пищи. Однократно в момент приступа зарегистрирован уровень глюкозы крови 2,4 ммоль/л.
В 2009 году во время прохождения службы в Вооруженных Силах РФ утром не могли разбудить, затем наблюдалось неадекватное поведение, после чего был комиссован и обследован.
По МРТ головного мозга: жировая дистрофия задней доли гипофиза. Феномен тесной задней черепной ямки. Умеренное расширение боковых желудочков мозга.
В 2011 г. неврологом установлен диагноз: криптогенная эпилепсия с редкими судорожными припадками на фоне гипогликемии.
В 2013 году проведена компьютерная электроэнцефалография: очаговых изменений и патогномоничных эпилептических эквивалентов нет, легкие общемозговые изменения, обусловленные дисфункцией мезо-диэнцефальных структур мозга.
В 2013 году выполнена КТ органов брюшной полости: данных за объемные образования не получено.
Во время одной из госпитализаций проводилась проба с голоданием, спустя 30 ч выявлена гипогликемия 1,79 ммоль/л. Ранее при обследовании уровень инсулина в пределах референтных значений (от 12.09.2013 С пептид - 4,0 нг/мг, ИРИ 20,7).
В 2014 году в ходе госпитализации проведено обследование на предмет эндогенного гиперинсулинизма. В отделении проведена проба с голоданием. Исходно 09:00 ИРИ-11,59 мкЕ/мл, С-пептид - 2,35 нг/мл, глюкоза –2,2 ммоль/л. Через сутки проба прекратилась в связи с развитием клинической картины гипогликемии в виде заторможенности, неадекватного поведения на фоне снижения гликемии по глюкометру – 2,3 ммоль/л.
Данные лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови на фоне гипогликемии - ИРИ-11,29 мкЕ/мл, С-пептид- 2,41 нг/мл, глюкоза – 1,58 ммоль/л, ИРИ/ГЛЮКОЗА = 0.39.
Данные инструментального обследования: проведено контрольное УЗИ поджелудочной железы: объемных образований не выявлено. На основании полученных данных, наличие эндогенного гиперинсулинизма (инсулиномы) было исключено.
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога по месту жительства. После выписки отмечает периодические состояния гипогликемии, которое клинически проявляется слабостью, неадекватным поведением, временами появляется состояние агрессии, дезориентация во времени и пространстве. Состояния купируются приемом сладкого либо внутривенным введением глюкозы.
В 2016 г. проведено повторное МРТ головного мозга: кистозное образование кармана Ратке, с высоким содержанием белковых элементов. Очаговая энцефалопатия, умеренное неравномерное расширение конвекситального субарахноидального пространства, легкое асимметричное расширение боковых желудочков.
Данные физикального обследования
Вес 76 кг, Рост 173 см, ИМТ 25.42 кг/м2.
ЧДД 16/мин
Пульс 65 уд.\мин ЧСС 65 уд. в мин. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст.
По остальным органам и системам: без особенностей.
Данные лабораторного обследования
ОАК, ОАМ без отклонений.
Биохимический анализ крови
|
Na |
141 ммоль/л |
(135–148) |
|
К |
4,2 ммоль/л |
(3,4–5,6) |
|
мочевина |
4,1 ммоль/л |
(2,9–8,3) |
|
креатинин |
72 мкмоль/л |
(63-110) |
|
глюкоза |
2,63 ммоль/л |
(3,9–6,1) |
|
кальций общий |
2.48 ммоль/л |
(2.1-2.55) |
|
кальций иониз. |
1.14 ммоль/л |
(1.03-1.29) |
|
фосфор |
1.02 ммоль/л |
(0.74-1.52) |
Исследование гормонов крови
|
Паратгормон |
31.09 пг/мл |
(15-65) |
|
Пролактин |
341.2 мЕд/л |
(60-510) |
|
ТТГ |
2.344 мМЕ/л |
(0.25-3.5) |
|
Инсулин |
14.5 мкЕ/мл |
(2.3-26.4) |
|
С-пептид |
3.23 нг/мл |
(1.1-4.4) |
Проба с голоданием: с 10:00 пациенту проводилась проба с голоданием, на 9 часу пробы на фоне снижения уровня гликемии до 2.0 ммоль/л при осмотре пациента стала отмечаться заторможенность, дрожь, холодный пот, перестал отвечать на вопросы. Принято решение о прекращении пробы, взята кровь для исследования, после чего введено 40 мл 40% раствора глюкозы, на фоне чего отмечено выраженное улучшение самочувствия. По данным лабораторного исследования до пробы: глюкоза – 2.7 ммоль/л (3.1-6.1), ИРИ – 14,5 мкЕ/мл (2.3-26.4), С-пептид – 3,23 нг/мл (1.1-4.4), на момент завершения пробы: уровень глюкозы венозной крови - 1,16 ммоль/л (проба считается диагностически значимой), уровень ИРИ – 6,1 мкЕ/мл, С-пептид – 2,31 нг/мл. Индекс ИРИ/глюкоза (мг%) - 0,3
Данные инструментального обследования
ЭКГ: Положение электрической оси сердца: нормальное с ротацией ЛЖ вперед или перегрузка ЛЖ Ритм синусовый с ЧСС 66 в мин (на вдохе 55 в мин). Изменение предсердного компонента.
МРТ головного мозга: на границе адено- и нейрогипофиза определяется образование, резко гиперинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях, гипоинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях. Заключение: Очаговое изменение структуры гипофиза соответствует наличию остаточных структур кармана Ратке.
КТ органов брюшной полости: на представленных КТ-изображениях в нативную фазу в артериальную фазу в головке на границе с крючковидным отростком определяется гиперконтрастное образование. Образование расположено у заднего контура железы (полоска неизмененной паренхимы до 2,5 мм), ГПП проходит передне-правому контуру образования. Размер образования 14х9х15 мм. Плотность в артериальную фазу до 189 ед.Н. Плотность неизмененной паренхимы железы в артериальную фазу 96 ед.Н. В остальные фазы исследования образование не визуализируется. Регионарные л\у не увеличены.
Клинический диагноз: Органический гиперинсулинизм: Образование головки поджелудочной железы (инсулинома).
Определите тактику ведения пациента
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
При органическом гиперинсулинизме тактика ведения оперативная. Обсуждение см. далее. Для подтверждения панкреатогенного характера гиперинсулинизма и окончательной предоперационной топической диагностики используется ангиография с артериально-стимулированным забором крови (АСЗК).
Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) с целью окончательной локализации опухоли и исключения дополнительных новообразований поджелудочной железы выполняется непосредственно во время операции. Осматриваются все отделы железы в В-режиме с прицельным исследованием подозрительных на наличие опухоли участков.
Обсуждение
Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, секретирующая избыточное количество инсулина и проявляющаяся гипогликемией. Эпизоды гипогликемии непостоянны, рецидивируют и, с течением времени, приобретают тенденцию к более тяжёлому течению. Чаще встречается у лиц в возрасте 25-55 лет. В 85-90% случаев – солитарная доброкачественная опухоль. В 10-15% случаев опухоли множественные, и крайне редко (1%) опухоли расположены вне поджелудочной железы (ворота селезенки, печень, стенка 12ПК). Примерно 10% инсулином встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 1 [1].
Набор и выраженность клинических симптомов в отдельно взятом случае значительно варьируют. Это могут быть только адренергические симптомы (дрожь, тахикардия, холодный пот, голод, страх, парестезии) или только нейрогликопенические симптомы (астения, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, снижение концентрации внимания, головая боль, сомноленция, судороги, параличи, кома). Патогномоничной для инсулиномы является триада Уиппла: возникновение приступов гипогликемии натощак, падение уровня глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л во время приступа, купирование приступа внутривенным введением глюкозы [1].
Литература:
1. Кригер А.Г., Смирнов А.В., Берелавичус С.В. Органический гиперинсулинизм: лучевая диагностика и хирургическое лечение // Хирургия № 6, 2016. С 16-29. doi: 10.17116/hirurgia2016614-22
2. Эндокринология. Национальное руководство под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. с.611-619