Клинический диагноз: Послеоперационный гипопаратиреоз, декомпенсация. Послеоперационный гипотиреоз, медикаментозно субкомпенсированный (тиреоидэктомия по поводу многоузлового нетоксического зоба 2 степени).

Проводимое в стационаре лечение: L-тироксин 100 мкг утром натощак за 30 минут до еды. Лозартан Н 25 мг 2 раза в сутки. Альфа Д3-тева 0,5 мкг 2 раза в сутки. Кальция глюконат 10 мл в/в струйно 2 раза в сутки.

Обсуждение

Гипопаратиреоз - симптомокомплекс, вызываемый неадекватной выработкой или дефектом активности ПТГ, что приводит к гипокальциемии с характерными клиническими проявлениями в виде тетании. Это относительно редкое заболевание, почти всегда его причиной является повреждение или удаление ПЩЖ при операциях. С точки зрения практического врача почти во всех случаях снижения уровня ПТГ в крови пациент перенёс операцию на щитовидной или паращитовидной железах, при которой все (обычно 4) ПЩЖ были повреждены или удалены. Возможность возникновения подобных осложнений обусловлена тем, что размер нормальной паращитовидной железы зачастую не превышает размера рисового зерна, а диаметр артерии и вены, кровоснабжающих каждую отдельную паращитовидную железу, сопоставим с толщиной человеческого волоса.

Основным проявлением гипопаратиреоза является гипокальциемия, которая связана с тем, что дефицит ПТГ приводит к недостаточной мобилизации кальция из костей, снижению реабсорбции кальция в канальцах почек, а также к уменьшению абсорбции кальция в кишечнике. Уровень сывороточного ионизированного кальция находится в прямой зависимости от ПТГ и 1,25(OН)2D3. Темпы и масштабы изменений концентрации сывороточного ионизированного кальция определяются внеклеточными чувствительными к кальцию рецепторами (СаБИв), имеющими наибольшую плотность в ткани околощитовидных желез. При понижении уровня сывороточного кальция срабатывает механизм поддержания гомеостаза, проявляющийся в усилении секреции ПТГ. И, наоборот, когда уровень кальция повышается, секреция ПТГ подавляется. ПТГ стимулирует резорбцию костной ткани, которая поставляет в кровоток кальций и фосфор. В почке ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция и способствует выделению фосфатов. При нарушении действия ПТГ, связанном либо с неадекватным его уровнем, либо со снижением чувствительности периферических клеток-мишеней, нарушается функционирование всех звеньев цепочки поддержания гомеостаза кальция в организме, что приводит к возникновению гипокальциемии, гиперфосфатемии и гиперкальциурии.

Терапия

Данной пациентке рекомендовано лечение и динамическое наблюдение. При гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе любой этиологии основным методом лечения являются препараты гидроксилированного витамина Д (альфакальцидол, кальцитриол). Подбор дозы производится строго индивидуально на основании измерений уровня кальция крови 1 раз в 3 дня. Стартовая доза препарата зависит от уровня ионизированного кальция (менее 0,8 ммоль/л – 1 – 1,5 мкг, при 0,8 – 1,0 ммоль/л – 0,5 – 1 мкг в сутки). Не существует ограничений по минимальной или максимальной дозе витамина Д. Критерии адекватной дозы – уровень кальция не выше середины границы нормы (1,2 ммоль/л) в течение 10 дней; после подбора адекватной дозы контроль уровня кальция проводится постоянно 1 раз в 2- 4 недели, на основании которого корректируется доза препарата. Дополнительными в лечении являются препараты кальция в дозе 500-3000 мг в сутки для обеспечения достаточного поступления кальция в организм.

Последующее наблюдение

1. Рекомендован рутинный регулярный (каждые 3–6 месяцев) биохимический мониторинг уровней сывороточного ионизированного или общего кальция, фосфора, магния и креатинина совместно с оценкой симптомов гипо- и гиперкальциемии. До коррекции необходимых доз – каждый месяц. Контроль ПТГ.

2. При изменении терапии рекомендуется биохимический контроль через 1–2 недели.

3. Необходимо регулярное (раз в 1–2 года) исследование экскреции суточного кальция.

4. При наличии симптомов мочекаменной болезни или повышении уровня сывороточного креатинина должна проводиться визуализация почек.

5. Ежегодно требуется оценка симптомов сопутствующих заболеваний.

6. Денситометрия по показаниям.

7. Питание: сведение к минимуму потребление фосфатов.

8. Ежегодные обследования с помощью щелевой лампы, а также офтальмоскопическое исследование для слежения за развитием катаракты у всех пациентов.

9. Терапия аналогом паратгормона (тетрапаратидом) при послеоперационном гипопаратиреозе широко не распространена. Этот препарат недавно одобрен FDA для длительного лечения гипопаратиреоза.

Основные клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией и гиперфосфатемией, которые приводят к повышению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, повышенной судорожной активности.

Различают латентную и манифестную формы гипопаратиреоза. Латентный гипопаратиреоз протекает без видимых внешних симптомов и клинически проявляется лишь при действии провоцирующих факторов или выявляется при специальном исследовании.

Классическими симптомами гипопаратиреоза являются тетанические судороги скелетной мускулатуры в сочетании с парестезиями и различными вегетативными расстройствами, а также трофические нарушения.

Судорожные сокращения скелетной мускулатуры (гипокальциемическая тетания) при послеоперационной форме встречаются в 40 %. Парестезии и фибриллярные подергивания переходят в болезненные тонические судороги, протекающие при сохраненном сознании, симметрично вовлекающие сгибатели конечностей, лицевые мышцы («рука акушера», «конская стопа», «рыбий рот»), реже разгибатели спины (опистотонус).

Симптомы Хвостека (сокращение мимической мускулатуры при постукивании в месте выхода (n. facialis) и Труссо (появление «руки акушера» через 2–3 мин после сдавления плеча манжеткой тонометра) являются классическими и часто встречающимися, но не специфичными симптомами гипопаратиреоза. Спазмы гладкой мускулатуры проявляются ларинго – и бронхоспазмом, дисфагией, рвотой, поносом, запором. Из вегетативных проявлений для гипопаратиреоза характерны жар, озноб, сердцебиения, боли в области сердца.

Диагноз явной формы гипопаратиреоза не представляет затруднений. Основывается на данных анамнеза, клиники и лабораторных исследованиях. Лабораторными критериями диагностики гипопаратиреоза являются:

• Уровень общего кальция сыворотки менее 2,5 ммоль/л.

• Ионизированный кальций ниже 1 ммоль/л.

• Гиперфосфатемия.

• Гипокальциурия.

• Снижение уровня ПТГ сыворотки крови.

• Снижение экскреции цАМФ с мочой.

Наиболее характерными рентгенологическими признаками гипопаратиреоза считаются повышение минеральной плотности костей и кальцификация базальных ганглиев головного мозга. При ЭКГ - исследовании выраженная гипокальциемия проявляется удлинением интервала Q-T, что отражает замедленное начало процессов реполяризации в миокарде.

Целью терапии гипокальциемии является контроль симптомов и минимизация осложнений. Острая гипокальциемия с развитием тяжелых симптомов (например, судороги, ларингоспазмы, бронхоспазмы, сердечная недостаточность и изменения психического состояния) служит основанием для внутривенной терапии кальцием, даже если уровень сывороточного кальция лишь слегка снижен (например, с 1,75 до 2 ммоль/л). Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция. Глюконат кальция не вызывает раздражение сосудистой стенки и некроза при случайном его введении в околососудистые ткани, но содержит на 50% меньше ионизированного кальция на единицу объема 10% раствора. В 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 9 мг кальция. За несколько минут вводят около 200 мг глюконата кальция. Препараты кальция вводят медленно, при этом необходим контроль ЭКГ и АД. При непрерывных инфузиях до достижения безопасного и стабильного уровня ионизированного кальция (как правило, выше 1 ммоль/л) и стабилизации состояния пациента контроль осуществляется каждые 1-2 ч, затем каждые 4-6 ч.

При хронической гипокальциемии основной целью лечения является устранение симптомов и поддержание концентрации общего кальция в сыворотке в пределах 2,1-2,4 ммоль/л при экскреции кальция с мочой меньше 10 ммоль/сут. Приближение уровня кальция к верхней границе референсных значений может сопровождаться выраженной кальциурией из-за выпадения эффекта ПТГ, снижающего экскрецию кальция. В результате возникает риск нефролитиаза, нефрокальциноза и хронической почечной недостаточности. Кроме того, в таких условиях возникает опасность передозировки лечебных средств и появления симптомов гиперкальциемии.

Основное место в лечении гипопаратиреоза принадлежит витамину D в сочетании с препаратами кальция. Метаболиты витамина D и их аналоги необходимы для коррекции проявлений гипопаратиреоза. Основным осложнением, которого следует избегать, является интоксикация витамином D (гиперкальциемия и гиперкальциурия) с его побочным воздействием на почки и центральную нервную систему. Кальцитриол и альфакальцидол являются более предпочтительными, нежели холекальциферол, эргокальциферол, благодаря их эффективности и быстрому началу действия. Тиазидные диуретики могут быть использованы для уменьшения (или предотвращения) гиперкальциурии, вызванной терапией кальцием и витамином D. Проблема гиперфосфатемии может быть решена путем сведения к минимуму количества фосфатов в рационе пациента (например, ограничение потребления мяса, яиц, молочных продуктов, газированных напитков).

Литература:

1. Эндокринология. Национальное руководство под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1142 c.
2. Патофизиология эндокринной системы. Вильям М.Кеттайл, Рональд А.Арки. Москва. «Бином» 2018.
3. Эндокринология. Том 2. Заболевания поджелудочной железы, паращитовидных и половых желез. Серия «Руководство для врачей» под общей редакцией С.И.Рябова. «СпецЛит» 2004.
4. Эндокринная хирургия. 2017. Т11, №2.
5. Клинические рекомендации европейской ассоциации эндокринологов: лечение гипопаратиреоза у взрослых. Московский эндокринолог №2(2) 2015.